昆山城镇医保门诊、住院费用支付及报销流程!_昆山社保

昆山城镇医保门诊、住院费用支付及报销流程!

作者:昆山转户口 来源:www.ks-edu.com 日期:2018-01-31 13:33:55 人气:113

医保和大家的生活息息相关,那么,你们都知道昆山城镇医保门诊、住院待遇是怎样的吗?费用报销又是多少呢?

一、门诊医疗费用的结付顺序标准

参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用(含定点药店配药,下同),按以下先后顺序划账:

1

先从个人账户划卡支付;2个人账户用完后,发生费用继续划卡,进入自负阶段,自负段分别为在职职工600元,退休人员300元;3超过自负段以上的门诊医疗费用,继续划卡由统筹基金支付,可报销医疗费用封顶3000元(含自负段),其中在职职工601-3000元,由统筹基金支付80%,个人自负20%;退休人员301-3000元,由统筹基金支付90%,个人自负10%;4超过3000元以上的门诊医疗费用,统筹基金不再支付,由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员,可按相关规定,继续享受统筹照顾;5享受医疗实时救助人员的门诊起付线及个人统筹自负部分由医疗救助基金全额救助。

二、我市住院统筹起付标准的设置

参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置:1一级定点医院,起付标准为在职300元,退休200元;2二级定点医院,起付标准为在职600元,退休400元;3三级定点医院及转外地上级医院,起付标准为在职1000元,退休800元;4定点医院之间转院,以上一级医院起付标准实行补差结算;5参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%,第三次住院及以上统一为100元;6按规定设置的家庭病床,每180天作一次住院起付;参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的,每120天作一次住院起付。

三、超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用支付方式

超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用,符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付,参保人员个人适当自负,自负比例如下:

1起付标准以上至2万元(含2万元)以下的,在职自负10%,退休自负5%;22万元以上5万元(含5万元)以下的,在职自负5%,退休自负2%。享受公务员医疗补助的参保人员,在上述规定的基础上,享受住院补助照顾:1住院起付标准内的医疗费用,由公务员补助资金支付;2分段自负比例统一下降50%,实行公务员专项补助。享受医疗实时救助人员住院起付线及统筹自负部分由医疗救助基金全额救助。

四、住院医疗费用超过5万元以上的费用支付方式1参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上的符合医疗保险结付规定的费用,结报比例为95%,个人自负5%;2享受公务员医疗补助的参保人员,在上述基础上,分段自负比例统一下降50%。五、参保人员住院时还要注意的事项

1参保人员住院时,先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金,出院时医院根据医保政策,按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况,直接向病人结算病人自负的医疗费用,其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用,由医院向社保中心结算2参保人员必须遵守医院的规定,不得强行要求住院或拒绝出院,如符合出院条件而拒绝出院的,在医院开具出院通知单后停止记帐,费用由个人自行负担;3参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医,如需会诊、转院的,由所在医院安排,按医保规定执行。

六、这些特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报

以下范围的特殊医疗和特殊检查服务项目所发生的医疗费用先由病人按规定自负20%,其余80%纳入医疗保险结报基数:

(1)各种内窥镜诊疗项目;(2)彩色多勒普超声检查;(3)射频消融术;(4)磁共振扫描(MRI);(5)X线计算机体层扫描(CT);(6)单光子发射计算机断层扫描装置(SPECT);(7)核医学中的伽马照相、核素内照射;(8)经血管介入诊疗;(9)体外震波碎石;(10)高压氧治疗;(11)动态心电图、动态脑电图;(12)人工肝治疗;(13)其他单项价格在200元以上(含)的临床诊疗项目;(14)3千元以上3万元以下国产(合资)人工组织器官和体内放置材料。

以下特殊医疗和检查项目先由参保人员自负40%,其余60%纳入医疗保险结报基数:

(1)立体定向放射装置(X刀、Y刀)、超声聚焦刀;(2)3千元以上3万元以下(封顶3万元)进口人工组织器官和体内放置材料。

七、这些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报

(1)正电子发射计算机断层显像(PET);(2)中子刀、快中子外照射;(3)各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等;(4)各类美容、整容术;(5)各类器官或组织移植器官源或组织源;(6)保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目;(7)其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。

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